Cuidados Paliativos do Câncer: o emprego dos radiofármacos voltado à melhora da qualidade de vida

Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), os cuidados paliativos são os “cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida”, e possibilitam o alívio do sofrimento para garantir a qualidade de vida do paciente e seus familiares. Além disso, os cuidados paliativos visam cuidar de aspectos psicológicos, sociais e espirituais para promover o bem-estar do paciente, sendo realizados por uma equipe multiprofissional. Na metástase, o radiofármaco deverá possuir ampla afinidade e permanência no tecido alvo, tempo de meia-vida suficiente para promover o efeito farmacológico e não gerar danos irreversíveis ao paciente e capacidade de distribuição no tecido tumoral de modo a reduzir as dores.

Um dos principais radiofármacos utilizados para terapia paliativa de dor por metástase óssea é o composto fosfonado marcado com Samário-153 (Samário-153-EDTMP ou ácido-etileno-amino-tetrametilenofosfônico, também conhecido como EDTMP-Sm-153), pois é uma excelente opção de tratamento da dor causada por metástase óssea após 5 a 7 dias da administração; além disso, comparado a outros radiofármacos, possui melhor custo e disponibilidade aqui no Brasil. Entretanto, devemos lembrar que o mais importante é a melhora da qualidade de vida do paciente em seus últimos meses de sobrevivência.

O Samário-153-EDTMP é administrado por via endovenosa, possui meia-vida curta (t^1/2 = 46,3 horas) e reduz a dor de 2 a 4 meses. O seu principal efeito colateral é a mielotoxicidade (depressão da medula óssea), que causa redução no número de plaquetas e glóbulos brancos e isso pode gerar sangramentos, maior predisposição às infecções e anemia. Entre duas a três horas após a aplicação, cerca de 50% a 66% da dose administrada concentra-se nos ossos, 33% a 50% passa por excreção renal e menos de 2% se localiza em tecidos não ósseos. É importante ressaltar que pode ocorrer agravo das dores em 24 a 48 horas após a aplicação, que é verificado em cerca de 20% dos pacientes. Passados os 4 meses da aplicação do Samário-153 EDTMP, uma nova administração desse radiofármaco poderá ser avaliada pelo médico.

REFERÊNCIAS:

INTERNATIONAL JOINT CONFERENCE RADIO 2019. Uso do Radiofármaco para tratamento paliativo de dores em metástases ósseas. Disponível em: <https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/download/11048/9269/28635#:~:text=O%20uso%20dos%20radiof%C3%A1rmacos%20se,das%20met%C3%A1stases%20causada%20pelo%20c%C3%A2ncer>.

FERREIRA ISHIHARA, BENVINDA. A Importância da Terapia Paliativa para Dor por Metástase Óssea com Uso do Samário-153- EDTMP. Disponível em: <https://www.redalyc.org/pdf/260/26045744001.pdf>.

BIANCA DE OLIVEIRA THOBIAS. Estudo bibliográfico sobre o uso do Radiofármaco para tratamento paliativo de dores em metástase óssea. Disponível em: <https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/11048/9269>.

RADIOPHARMACUS. Ciclo de Palestras em Atualização no tratamento do Câncer, Radioisótopos em Medicina. Disponível em: <https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/radioisotopos_carolina_alves.pdf>.

INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER – INCA. Cuidados Paliativos. Disponível em: <https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tratamento/cuidados-paliativos>.

Entenda melhor o que são os cuidados paliativos através desse vídeo do Hospital Sírio-Libanês:

O Teranóstico representa avanços significativos na Medicina Nuclear

Também conhecido como teragnose, o teranóstico é uma vertente da Medicina Nuclear que tem como objetivo conceder o diagnóstico, a administração de medicamentos e o acompanhamento da resposta ao tratamento de forma simultânea; a palavra “teranóstico” expressa a junção das palavras “terapia” e “diagnóstico”. Empregado há décadas no tratamento do câncer de tireoide, o teranóstico tem apresentado resultados favoráveis no câncer de próstata e também em tumores neuroendócrinos. Em 95% dos casos de câncer de próstata há a presença do Antígeno Prostático Específico de Membrana (PSMA) e, à medida que a doença progride, é comum que esse antígeno eleve os níveis de PSA, sendo possível identificar esse aumento através do exame de PSA feito em laboratórios.

Inicialmente o paciente fará um PET-CT com PSMA (marcado com flúor-18 ou gálio-68) para detectar o tumor responsável pela elevação dos níveis de PSA, a recidiva tumoral ou até mesmo a metástase e, após esse processo, o tratamento e o acompanhamento da doença se tornam viáveis; caso o paciente esteja em estágio avançado, será possível a administração do Lutécio-177-PSMA para terapia. O PSMA se liga ao Lutécio-177 e emite radiação beta diretamente nas células cancerígenas, promovendo a morte dessas células sem causar danos às células saudáveis. Não sendo diferente de outras terapias neoplásicas quanto à ocorrência de efeitos colaterais, no tratamento do câncer de próstata metastático o paciente pode apresentar náuseas, diarreia e leve plaquetopenia.

Em alguns casos, a quimioterapia e a radioterapia são ineficazes no tratamento do câncer de próstata ou não proporcionam os efeitos esperados como o controle da metástase e o aumento da sobrevida de pacientes em estágio terminal, por exemplo; em contrapartida o estudo VISION, um estudo internacional de fase III que foi apresentado no Congresso Americano de Oncologia (ASCO) em 2021, avaliou que o tratamento com Lutécio-177-PSMA-617 pode estender a sobrevida de pacientes portadores de câncer de próstata metastático resistente à castração com PSMA positivo, já tratados com inibidores de andrógeno de nova geração. Além disso, segundo o ensaio de Morris, a teragnose pode aumentar em 35% a sobrevivência de pacientes com câncer de próstata terminal comparado à terapia padrão.

Figura 1. Evolução de um paciente alemão com câncer de próstata 

em disseminação massiva, apresentando metástase óssea.

REFERÊNCIAS:

 

‌SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA NUCLEAR. Teranóstico no câncer de próstata. Disponível em: <https://sbmn.org.br/teranostico-no-cancer-de-prostata/>.

 

SECAD ARTMED. O papel da medicina nuclear teranóstica no câncer de próstata. Disponível em: <https://portal.secad.artmed.com.br/artigo/o-papel-da-medicina-nuclear-teranostica-no-cancer-de-prostata>.

ONCOLOGIA BRASIL. VISION: estudo de fase III demonstra que 177Lu-PSMA-617 é o novo padrão de tratamento para homens com mCPRC avançado. Disponível em: <https://oncologiabrasil.com.br/vision-estudo-de-fase-iii-demonstra-que-177lu-psma-617-e-o-novo-padrao-de-tratamento-para-homens-com-mcprc-avancado/>.

HYPENESS. Câncer: novo método aumentou em 35% a sobrevivência de pacientes com tumor maligno na próstata. Disponível em: <https://www.hypeness.com.br/2021/06/cancer-novo-metodo-aumentou-em-35-a-sobrevivencia-de-pacientes-com-tumor-maligno-na-prostata/>.

 

VIVA BEM UOL. Medicina teranóstica: ela trata o câncer de próstata que já se espalhou. Disponível em: <https://www.uol.com.br/vivabem/colunas/lucia-helena/2021/12/21/medicina-teranostica-ela-trata-o-cancer-de-prostata-que-ja-se-espalhou.htm>.

O Hospital Moinhos de Vento, localizado em Porto Alegre, é reconhecido pelo Ministério da Saúde como um dos cinco hospitais que fazem parte da ESRE (Entidades de Saúde de Reconhecida Excelência) e fornece tratamentos inovadores para o câncer de próstata. Estamos compartilhando um link onde são apresentados esses tratamentos inovadores:

https://www.hospitalmoinhos.org.br/institucional/noticias/hospital-moinhos-de-vento-desenvolve-medicina-de-ponta-e-tratamentos-inovadores-para-o-cancer-de-prostata

Uso da Fluordeoxiglicose (FDG-¹⁸F) em Medicina Nuclear

 A fluordeoxiglicose (FDG-¹⁸F) faz parte do grupo dos radionuclídeos emissores de pósitrons. Além disso, é uma molécula análoga da glicose marcada com flúor-18 de uso adulto e pediátrico e é empregada exclusivamente em radiodiagnósticos no âmbito de Medicina Nuclear.

FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO DA MOLÉCULA

É uma solução translúcida e isotônica de administração intravenosa, sendo acondicionada em frasco estéril, livre de pirogênio (substância que, por meio da ativação do sistema imunológico inato, provoca elevação da temperatura corporal). Possui volume máximo de 16mL de solução de FDG-¹⁸F conforme a atividade radioativa solicitada (dose única ou multidose).

Figura 1. Substância ativa 2-[¹⁸F]-Flúor 2-deoxi-D-glicose.

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA

Possui meia-vida de distribuição de 1 minuto e meia-vida de eliminação de mais ou menos 2 minutos. A captação celular é efetuada por sistemas carregadores tecido-específicos relativamente insulino-dependentes, podendo ser motivados pela diabetes melito, alimentação ou fatores nutricionais e, ademais, sofre transporte via membrana celular de forma semelhante à glicose porém ocorre apenas a primeira etapa da glicólise; com isso, resulta na formação de fluordeoxiglicose - ¹⁸F - 6 – fosfato que se mantém na célula tumoral e não sofre metabolização. A fluordeoxiglicose é eliminada principalmente nos rins e duas horas após a administração 20% da sua atividade é excretada pela urina. Possui meia-vida física de 109,7 minutos e transpassa a membrana celular através do mecanismo de difusão com transportadores glicolíticos. A utilização da fluordeoxiglicose em exames PET na oncologia se deve às taxas diferenciais de metabolismo de glicose em tecidos benignos e malignos, entretanto a absorção da FDG-¹⁸F oscila significativamente em diferentes tipos de tumores. A posologia recomendada para adultos é uma atividade de 5 a 10 mCi (185 a 370 MBq) por meio da indicação, peso do paciente e tipo de equipamento de imagem empregado nos diferentes tipos de estudos; e quando falamos da posologia recomendada para crianças a atividade deverá ser a mínima possível, tendo em vista que a dose efetiva por MBq é mais elevada nas crianças. A atividade deverá ser calculada utilizando como parâmetro a atividade recomendada para adultos, considerando um fator multiplicativo.

Figura 2. Tabela representativa do cálculo da atividade

recomendada para crianças (Pediatric European Task Group – EANM).

INDICAÇÕES

A FDG-¹⁸F é utilizada na tomografia por emissão de pósitrons que engloba o PET e o PET/CT e concede uma visão prática das patologias presentes em órgãos ou tecidos, onde se pesquisa uma elevação do consumo de glicose. Com isso, a fluordeoxiglicose dispõe das seguintes indicações: diferenciação de lesões benignas de malignas; monitoração do efeito da terapia aplicada em malignidades conhecidas; definição da capacidade de anormalidades residuais detectadas em exame físico ou estudos de imagem após o tratamento significarem tumor, fibrose ou necrose pós-tratamento; avaliação de aterosclerose e infecções; e avaliação da viabilidade do miocárdio em pacientes com função ventricular esquerda afetada e que concorrem à revascularização, quando as técnicas de obtenção de imagem habituais não são concludentes.

PREPARO PARA A ADMINISTRAÇÃO

Serve para manter a captação do traçador no tecido alvo e diminuí-la nos tecidos normais. Deve obedecer as seguintes orientações: o paciente deve estar em jejum de 4 horas (no mínimo), evitar atividades físicas antes do exame, ficar em repouso durante a administração do radiofármaco e a realização do exame (deitado de modo confortável e em silêncio), deve hidratar-se para promover a diurese antes do exame e também após o exame regularmente para que a irradiação seja evitada; a atividade da fluordeoxiglicose deve ser medida em calibrador adequado antes da administração; a glicemia deve ser medida antes da administração, pois a hiperglicemia reduz a sensibilidade ao exame; deve-se checar o histórico dos pacientes de alergia a material iodado, utilização de metformina e doença renal antes da administração, e o radiofármaco não poderá ser administrado em casos de nível sérico de creatinina superior a 2,0 mg/dL; deve-se inserir um cateter intravenoso no paciente antes do exame, que deve ser mantido durante todo o procedimento.

OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES

Todos os medicamentos que alteram os níveis de glicose sanguínea podem interferir na sensibilidade do exame. Foram constatadas interações medicamentosas com carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, corticosteroides, valproato e outros benzodiazepínicos, catecolaminas e antiepilépticos. As reações adversas são consideradas raras, mas existem alguns relatos de erupções urticantes, náusea, febre e rubor. Já a superdose acarreta em dose de radiação absorvida indevida ao ambiente e ao paciente, e nesse caso o paciente deve aumentar a frequência da diurese por meio da ingestão de líquidos. Ainda não há informações sobre os sintomas de superdose com a fluordeoxiglicose. A utilização de FDG-¹⁸F na gravidez é contraindicada, pois os exames que utilizam radionuclídeos podem provocar irradiação no feto, portanto a utilização de outros métodos livres do uso de radiação devem ser considerados.

REFERÊNCIAS:

Cyclobras. FLUORDEOXIGLICOSE - ¹⁸F (FDG - ¹⁸F). Disponível em:<https://www.cyclobras.com.br/uploads/produtos/84690930910006b.pdf>.

Segurança dos Radiofármacos

Ao contrário do que se pode imaginar, a quantidade de radiação utilizada na Medicina Nuclear é muito pequena. Com isso os tratamentos, procedimentos e diagnósticos que dispõem da aplicação de Radiofármacos tornam-se seguros e não geram efeitos adversos quando feitos apropriadamente, nem para o paciente e nem para o profissional da saúde. 

É sempre válido ressaltar que o ambiente normalmente é controlado pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) que fornece um controle rígido objetivando a minimização da irradiação, um tipo de exposição à radiação que ocorre quando há exposição à energia emitida pela radiação. A CNEN também é responsável por estabelecer as normas de proteção radiológica que devem ser seguidas. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão responsável pela  notificação, registro e pós registro de Radiofármacos à regulamentação vigente e pelos requisitos de qualidade, eficácia e segurança necessários para a aprovação e disponibilização destes produtos no mercado, compreende-se os Radiofármacos prontos para uso, componentes não radioativos para marcação e os precursores radiofarmacêuticos, incluindo os  componentes extraídos dos geradores de radionuclídeos.  

A norma que estabelecia os requisitos para a obtenção do registro sanitário de Radiofármacos era a RDC Nº 64/2009, a qual foi revogada no ano de 2020 por meio da RDC Nº 451/2020 e das Instruções Normativas (IN) Nº 80/2020 e N° 81/2020. Estas novas normativas foram baseadas em referências internacionais como o Guia da Agência Regulatória Suíça (Hilfsdokument Guidance Document Authorisation Radiopharmaceutical HMV4), a Farmacopeia Europeia e o Guia da Agência Europeia de Medicamentos, EMA (European Medicines Agency) e a EMEA/CHMP/QWP/306970/2007. As normas que atualmente estão vigentes são:

• RDC Nº 738/2020: dispõe sobre o registro, notificação, importação e controle de qualidade de radiofármacos;
• IN Nº 80/2020: regulamenta a documentação necessária para o protocolo de registro de radiofármacos;
• IN Nº 81/2020: regulamenta a lista de radiofármacos passíveis de apresentação de dados de literatura para a comprovação da segurança e eficácia. 

 

Referências:

Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Perguntas e respostas – Radiofármacos. Disponível em: <https://www.gov.br/anvisa/pt-br/setorregulado/regularizacao/medicamentos/radiofarmacos/documentos-orientativos-e-guias/pr_rf_rdc_451_v27-10-22_revggbio-1.pdf/view>. Acesso em: 21 set. 2023.

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Para facilitar o entendimento de vocês, estamos inserindo abaixo um vídeo que demonstra como funciona o preparo  de um radiofármaco para a realização  de  exames: 

Aplicações dos Radiofármacos em Medicina Nuclear

Tratando-se de radiofármacos, é comum nos questionarmos sobre a qualidade e segurança no momento da administração. Mas embora existam peculiaridades na produção e no controle de qualidade (por serem compostos de um elemento radioativo) os radiofármacos são administrados, na maioria das vezes, por via intravenosa (IV). Segundo Whalen, Finkel e Panavelil (2016, p. 3) “A via IV permite um efeito rápido e um grau de controle máximo sobre a quantidade de fármaco administrada.”;

RADIOFÁRMACOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA

Com este fim, os radiofármacos devem possuir as seguintes características: serem constituídos de um radionuclídeo que emita radiação gama (γ) ou de pósitrons (β+), ambos sendo capazes de propiciar a execução da imagem; não devem emitir a radiação corpuscular para que a dose de radiação fornecida ao paciente seja reduzida e a meia-vida física (T½) deve ser congruente ao estudo fisiológico de interesse, e assim não gerando efeitos farmacológicos nos pacientes.

Radionuclídeos emissores de raios gama: o Tecnécio-99m (^99mTc) é o mais utilizado na prática clínica por possuir meia-vida física curta mas suficiente para a realização do estudo do paciente (T½ = 6 horas) e emitem raios gama e elétrons de baixas energias. Como exemplos, também temos o Iodo-123 (¹²³I), Índio-111 (¹¹¹In), Tálio-201 (²⁰¹Tl) e Gálio-67 (⁶⁷Ga). Com a aplicação desses radionuclídeos é concedido o diagnóstico de doenças por meio da obtenção de imagens cintilográficas de uma gama câmera, podendo utilizar-se a técnica SPECT-CT (Single Photon Emission Tomography – Computed Tomography).

Figura 1. SPECT-CT evidenciando, na região colorida da imagem, uma neoplasia 

maligna no fígado.

Radionuclídeos emissores de pósitrons: também são utilizados para fins diagnósticos. Como exemplos, temos o Oxigênio-15 (¹⁵O), Nitrogênio-13 (¹³N), Carbono-11 (¹¹C), Gálio-68 (⁶⁸Ga), Flúor-18 (¹⁸F) e Cobre-64 (⁶⁴Cu). Diferente do primeiro grupo, nesse caso utiliza-se a técnica PET-CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) que possui, como finalidade, obter imagens metabólicas e anatômicas  em um mesmo equipamento. O principal radiofármaco emissor de pósitrons utilizado atualmente na Medicina Nuclear é a Fluordeoxiglicose marcada com Flúor-18 (FDF-¹⁸F), comumente empregada na área oncológica.

Figura 2. (A) Cintilografia óssea planar feita com 99mTc-MDP. (B) PET/CT FDF - Fluoreto-18F 

do mesmo paciente, onde evidencia um número maior de metástases ósseas quando comparado 

à cintilografia óssea mostrada anteriormente.

RADIOFÁRMACOS COM FINALIDADE TERAPÊUTICA

Possuem a capacidade de atingir alvos específicos tumorais como o câncer da tireóide, linfomas ou metástases ósseas com mínimos eventos adversos. Para essa finalidade, os radiofármacos devem ter em sua estrutura um radionuclídeo com as seguintes características: ser emissor de radiações alfa (α) e beta (β-) e ser capaz de concentrar-se especificamente no tecido alvo, para realizar a transferência de uma alta taxa de dose de radiação. Nesse caso, os radiofármacos podem promover efeito farmacológico.

Radionuclídeos emissores de partículas beta: o Iodo-131 (¹³¹I) é o mais antigo radionuclídeo empregado na terapia de doenças benignas da tireoide como a Doença de Graves, por exemplo. Como exemplos desses radionuclídeos também temos o Lutécio-177 (¹⁷⁷Lu), Samário-153 (¹⁵³Sm), Ítrio-90 (⁹⁰Y) e Rênio-186 (¹⁸⁶Re).

Radionuclídeos emissores de partículas alfa: o Rádio-223 (²²³Ra) é utilizado para o tratamento de metástases avançadas induzidas pelo câncer de próstata resistente à castração.

PARA QUEM QUISER SABER MAIS SOBRE AS TÉCNICAS SPECT-CT e PET-CT:

https://inc.saude.gov.br/htm/noticia20.htm

https://www.dimen.com.br/pet-ct/

REFERÊNCIAS:

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Radiofarmácia. Disponível em: <https://www.crfsp.org.br/images/cartilhas/radiofarmacia.pdf>. Acesso em: 14 set. 2023.

Radiofarmácia: definição, contexto histórico e outras informações relacionadas

A Radiofarmácia é uma especialidade farmacêutica que tange a concepção, a manipulação, o controle de qualidade, a garantia de qualidade e outros atributos referentes aos radiofármacos empregados em Medicina Nuclear que, no entanto, configura-se como uma especialidade médica responsável pela execução de diagnóstico por imagem funcional ou até mesmo pelo tratamento de patologias. Portanto, os radiofármacos são medicamentos radioativos que visam o diagnóstico e o tratamento das doenças. A estrutura de um radiofármaco é constituída de um elemento não radioativo (anticorpos, hemácias, leucócitos, entre outros) que tem afinidade biológica por um determinado órgão ou sistema do corpo humano e um elemento radioativo (radionuclídeo). O radionuclídeo é definido como um isótopo radioativo encarregado por emitir a radiação.

O contexto histórico da Radiofarmácia é definido pelo início do manuseio dos radiofármacos no ano de 1905, em decorrência da descoberta dos raios X pelo físico alemão Wihelm Conrad Roentgen em 1895. Além de Roentgen, os físicos Marie e Pierre Curie foram pioneiros na área de radioatividade com a descoberta dos elementos Rádio (⁸⁸ Ra) e Polônio (⁸⁴ Po), e o físico francês Antoine-Henri Becquerel foi responsável pela descoberta do fenômeno da radioatividade. Em paralelo a essas descobertas, os radionuclídeos começaram a ser utilizados em humanos no ano de 1927 por Blumgart e Yens. O diagnóstico por imagem através da administração de radiofármacos é um dos procedimentos mais realizados em Medicina Nuclear representando em torno de 95% de todos os procedimentos da área, no qual se difere das técnicas de imagem normatizadas e é possível realizar a avaliação funcional e morfológica dos órgãos-alvo.

É válido ressaltar que todas as atividades que abrangem a área rádiofarmacêutica têm de obedecer às normas da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e as premissas relacionadas à proteção radiológica definidas pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) para que, assim, a qualidade e a eficácia imprescindíveis para os radiofármacos sejam garantidas, bem como a proteção e a segurança do trabalhador.

 

REFERÊNCIAS:

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Radiofarmácia. Disponível em: <https://www.crfsp.org.br/images/cartilhas/radiofarmacia.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2023.

 

‌BRAZILIAN JOURNAL OF HEALTHY AND PHARMACY. Radiofármacos e suas aplicações. Disponível em: <https://bjhp.crfmg.org.br/crfmg/article/view/80/47>. Acesso em: 28 ago. 2023.

 

ENERGIA NUCLEAR. Antoine-Henri Becquerel, descobridor da radioatividade. Disponível em: <https://pt.energia-nuclear.net/que-e-a-energia-nuclear/historia/antoine-henri-becquerel#google_vignette>. Acesso em: 29 ago. 2023.

HISTÓRIA, CIÊNCIAS, SAÚDE: MANGUINHOS. 1902 – Pierre e Marie Curie isolam o elemento rádio. Disponível em: <https://www.revistahcsm.coc.fiocruz.br/1902-pierre-e-marie-curie-isolam-o-elemento-radio/#:~:text=Em%2020%20de%20abril%20de>. Acesso em 29 ago. 2023.

Espero que tenham gostado da nossa primeira publicação! Para quem quiser saber mais sobre o assunto, estamos disponibilizando os seguintes links para leitura complementar:

https://radioprotecaonapratica.com.br/radiofarmacos/

http://conter.gov.br/site/noticia/medicina-nuclear-2